پرسشنامه دریافت اطلاعات فردی

Layout

نام *

نام خانوادگی *

شماره تلفن *

جنسیت *

وضعیت تاهل *

شغل *

ایمیل *

تاریخ تولد *

زبان مورد مکالمه *

شغل سابق *

تحصیلات *

چطور با ما آشنا شدید؟ *

سوالات عمومی

Layout

جهت کنترل وزن چه هدفی مدنظرتان است؟ *

دنبال تغییر چه چیزی هستید؟ *

فکر میکنید در کنترل وزنتان چه چیزی ممکن است مانع شما در انجام آن شود؟ *

در گذشته چه روش‌هایی را برای کاهش وزن امتحان کردیید؟ *

فکر میکنید در کنترل وزنتان در مقیاس یک تا ده که ده بیشترین است چقدر مصمم هستید که این کار را انجام دهید؟ *

میزان فعالیت بدنی *

اندازه های بدن شما در حال حاضر

Layout

قد *

دور شکم *

دور باسن *

وزن *

دور گردن *

چه نوع ورزشی انجام می‌دهید؟ چندبار در هفته؟

حالت روحی و روانی

وضعیت سلامت

وضعیت تغذیه

Layout

آیا قهوه یا چای مصرف می کنید؟ اگر بله چقدر در روز؟ *

نوشیدنی دیگری را که مصرف می کنید لطفا فهرست کنید؟ *

چند بار در هفته گوشت می خورید؟ *

چند میوه در روز می خورید؟ *

چه غذاهایی را دوست ندارید ؟ *

آیا فست فود دوست داری؟ *

آیا استرس یا هر چیز دیگری باعث می شود شما کم یا زیاد غذا بخورید؟ *

آیا تنقلات دوست دارید؟ اگر بله، چه نوع؟ *

آیا فکر می کنید هنگام غذا خوردن به اندازه کافی در دهان خود غذا را می جوید؟ *

روزانه چقدر آب می نوشید؟ *

آیا الکل مصرف می کنید؟ اگر بله، چند وقت یکبار و چقدر؟ *

سیگار می‌کشید؟ *

روزانه چه مقدار سبزی می خورید؟ *

غذاهای مورد علاقه شما چیست؟ *

در هفته چند بار به رستوران می روید؟ *

چند بار در ماه به مهمانی می روید؟ *

آیا بعد از غذا مشکلی را تجربه می کنید؟ *

سه روز رژیم غذایی شما

لطفاً سه روز هر چه میل میکنید و مینوشید شامل غذا ، نوشیدنیها ، دارو و ویتامین … را به جزئیات و دقیق به همراه میزان مصرف و زمان آن ذکر بفرمایید

Layout

روز اول *

روز سوم *

روز دوم *

ضمیمه

شما تأیید میفرمایید که تمام اطلاعات ارائه شده تا جایی که می دانید درست و صحیح است .اطلاعات شما از نظر ما محرمانه است و شما موافقید که ما در صورت نیاز اطلاعات شما را صرفا جهت پیدا کردن پیشنهادهای مناسبتر با سایر پزشکان یا کادر پزشکی و بهداشتی به اشتراک بگذارییم.شما تأیید کرده اید که صرفاً به عنوان مراجعه کننده و نه بیمار با ما تماس می گیرید. علاوه بر این، همچنین می‌دانید شما میدانید که کار ما تشخیص یا درمان نمیباشد. ما صرفا براساس اطلاعاتی که در اختیار ما میگذاریید پیشنهاداتی به شما ارائه میدهیم که به سما پیشنهاد می‌کنیم با دکتر خودتان آنها را کنترل کنید . شما متوجه شده اید که ما در قبال هیچ یک از محصولات بهداشتی پیشنهادی ارائه شده توسط کمپانیهای دیگری تولید شده مسئولیتی نداریم لطفا قبل از تهیه استفاده آنها بررسی و تحقیقات لازم خود را انجام دهید. با آرزوی سلامتی ‌و شادابی شما *

موافقم

سوالات عمومی

اندازه های بدن شما در حال حاضر

حالت روحی و روانی

وضعیت سلامت

وضعیت تغذیه

سه روز رژیم غذایی شما

لطفاً سه روز هر چه میل میکنید و مینوشید شامل غذا ، نوشیدنیها ، دارو و ویتامین … را به جزئیات و دقیق به همراه میزان مصرف و زمان آن ذکر بفرمایید

ضمیمه

انتخاب باشماست! برای اینکه زندگی سالمی داشته باشید.

ارتباط با من

منابع